Ha a COVID válságban Ausztria, az egészségügyi reformban Szlovákia lehet a magyar kormány iránymutató laborja. Egyebek mellett azért is, mert az Orbán kabinet ugyanattól a Boston Consulting Grouptól rendelt átalakítási tervezetet, mint északi szomszédunk. Hosszú út vezette eddig Szlovákiát, amely sztrájkkal, tüntetéssel volt kikövezve. Összeállításunkban szlovák szakértő segítségével vettük górcső alá, honnan, hová jutott, juthat az ígéretesnek induló reformfolyamat Szlovákiában; magyar források tudni vélik, hogy itthon januárban nemcsak új törvény, de rendszerátalakítás is várható.
Arra, hogy a magyar kormány, a szlovák reform alapján tervezi a hazai egészségügy megújítását, abból is következtetni lehet, hogy a Belügyminisztérium ugyanazzal a Boston Consulting Group nemzetközi tanácsadó céggel szerződött a komplex átalakítási tervek kidolgozására mint Szlovákia. A cég részt vett a 2018-ra tervezett reform szakmai előkészítésében. Sajtóinformációk szerint dán mintára készült a szlovák reformcsomag. Ez azért lehetett szimpatikus a magyar kormánynak, mert nem az egészségügyre fordított költségek növelésére helyezte a hangsúlyt, hanem arra, hogy a meglévő ráfordítások hatékonyabb felhasználásával növeljék 20 százalékkal az ágazat hatékonyságát és 30 százalékkal az ellátás minőségét. A magyar stratégia is elkészült, és a megbízó, Pintér Sándor belügyminiszter asztalára került.
A továbbiakról azonban nincs még nincs hír. Hacsak nem tartozik ide, hogy az Emberi Erőforrások Minisztériuma a közelmúltban, közvetlenül a határidő lejárta előtt érvénytelenített több tucat, a nyár végén, kora ősszel meghirdetett kórházigazgatói és gazdasági vezetői pályázatot. Van aki tudni véli, hogy januárban nemcsak új törvény, de rendszerátalakítás is várható az egészségügyben. Állítólag ezért írták felül a korábbi pályázatokat, és öttagú testület közbejöttével új posztokra kerestek vezetőket, akikhez egy-egy régió kórházai, rendelőintézetei, alapellátói is tartoznának. Ezt az információt Kásler Miklós miniszter erősítette meg az Életközelben című videoban. A megalkotott stratégia kapcsán kerestük a Boston Consulting Group-ot, de jelezték, a pandémiára, a körülményekre való tekintettel most nem kívánnak nyilatkozni.
A szlovákiai minta – Kaotikus állapotok
Szlovákiában a privatizáció gyakorlatilag a ‘90-es évek közepén elindult. Az eseményeket Fraenkel Emil a kassai Louis Pasteur Egyetemi Kórház egyik belgyógyász főorvosa idézte fel kérdésünkre.
– Amikor a háziorvosok és az ‘ambuláns szakorvosok’ átkerültek a magánszférába. Ez úgy ment végbe, hogy valaki bérelt egy ingatlant és, ha megvolt hozzá a működési engedélye, szerződést kötött a biztosítóval. Ehhez az is hozzátartozik, hogy a ‘95 -‘98-ig terjedő időszakban 13 egészségügyi biztosító volt Szlovákiában. Ezek később egyesültek, illetve megszűntek.
A kaotikus állapotok abból eredtek, hogy bizonyos pénzügyi csoportok nyereséget láttak az egészségügyi biztosítók működtetésében. Így aztán olyan helyeken is alakultak biztosítók, többek között vállalati alapon, ahol ehhez nem volt meg a megfelelő tőke.
Ebben az időszakban úgy keletkezett szakadék az állami szféra és a magán ellátás között, (talán mondani sem kell kinek a javára), hogy a kórházaknak egy-egy új miniszter beiktatása után, évről-évre más és más finanszírozási alappal kellett számolniuk.
A szlovákiai sajátosságok kapcsán azt is kiemeli a szakértő, hogy a 2000-es évek közepén a megyei szintű kórházak magánkézbe kerültek és jelenleg, a máig talpon maradt két nagy, nyereségérdekelt pénzügyi csoport kezében összpontosulnak. Közülük az egyik egy egészen kis magánbiztosító, az Union, nagyon kevés beteggel, országosan nagyságrendileg jelenleg 11 % körüli piaci részesedéssel. A másik magánbiztosító viszont már sokkal inkább domináns pozíciót tölt be a szlovák egészségügyben, 2020 elején a részesedése elérte a 31%-ot, de az országban vannak olyan régiók, ahol ezt az arányt jelentős mértékben meghaladja. (Tulajdonosa egy több ágazatban érdekelt, a húsiparban Magyarországon sem ismeretlen Penta pénzügyi csoport – a szerk.) A befektető Szlovákiában a teljes vertikum kiépítésére törekedve, zárt finanszírozási rendszert létrehozva, a Dôvera magánbiztosítója mellé egy gyógyszertár hálózatot és egy rendelőintézet-hálózatot is társított.
Ebből ki is alakult egy bizonyos feszültség az állami és a magánszféra között, a pénzügyi csoport birtokolja az észak-kelet-szlovákiai járási szintű kórházak 80 százalékát és még rengeteg helyen máshol is a tulajdonában van egy-egy járási szintű kórház. Helyesebben nem a tulajdonában, mert hosszú távú bérleti szerződés révén üzemeltet olyan kórházakat, mint Kelet-Szlovákiában a rozsnyói, az iglói, a tőketerebesi és a nagymihályi, amelyeket a megyei önkormányzatok adtak bérbe. Más kérdés, hogy az egészségügyben is fantáziát látó pénzügyi csoport nem csak üzemeltet, hanem a fejlesztésekre is gondol: többek között Nagymihályban egy új sebészeti szárnyat épített, míg Pozsonyban jelenleg építi azt a szuperkórházat, amivel a szlovák fővárosban, négy telephellyel működő mega állami, egyetemi kórház konkurenciáját tervezi megteremteni. Mellékszál, de a magán egészségügyben nincs lehetősége a személyzetnek sztrájkolni, mert ott szakszervezetek sincsenek.
– Jellemző az akkori helyzetre – mondja Fraenkel Emil -, hogy én, 2002-ben, friss diplomásként, Ipolyságon, egy kis, városi tulajdonban lévő nonprofit szervezetként gazdálkodó kórházban kezdtem a munkámat és hétről hétre, napról napra kellett kigazdálkodni azt, hogy elég keretösszeg legyen a költségvetésben a bérkiadásokra. Mert ezeken a kis településeken a magánbiztosítók akkor még nem nagyon jelentek meg, miközben az államibiztosító is teljes mértékben elengedte az egészségügyi intézmények kezét. Ezért ezek sok helyen meg is szűntek.
A finanszírozást tekintve az nagyobb változás a 2000-es évek közepén következett be.
A most is működő nagy változtatás
A második Dzurinda-kormány Zajac nevű minisztere valósította meg azt az egészségügyi reformot, amelynek keretén belül, a 2002-től 2006-ig terjedő időszakban, megszabták azokat a paramétereket, amelyek szerint a finanszírozási modell jelenleg is működik. Egy olyan retrospektív, visszamenőleges rendszer jött létre, ahol a biztosító utólag ellenőrzi, hogy a diagnózisokat, beavatkozásokat figyelembe véve az a pénzkeret, amit az intézmény finanszírozására adott, kimerült-e, vagy sem.
A rendszer keretében ugyanis a biztosítók továbbra is külön-külön kötnek szerződést úgy állami, illetve a magánintézményekkel. Az úgynevezett volumenkorlát aktuális szintjét pedig ma is utólagosan, retrospektív módon, ehhez a rendszerhez igazodva szabják meg. Ez a gyakorlatban annyit jelent, hogy a biztosítók végig veszik, hogy az adott intézménynek milyen anyagi terhei voltak és ennek megfelelően, ha mondjuk, 10 százalékkal nagyobb volt az ellátás költségigénye igénye, akkor bizonyos feltételek mellett, tárgyalásos alapon megemelik, megemelhetik a volumenkorlátot. Ha pedig kisebb volt a tényleges teljesítmény, akkor leveszik a volumenkorlátot.
A magyar egészségügyi helyzet okán a szomszédos országokbéli fejleményeket figyelő átlagember 2006-ban kapta fel előszőr a fejét az északi szomszédunktól érkező sztrájkfenyegetésről szóló hírekre. Ez volt az az év, ami a Dzurinda kormány végét, a Fico kormány hivatalba lépését jelentő előrehozott választások következtek be. És még a kormányváltás előtt az akkori 67-ből, húsz szlovákiai kórház dolgozóinak nagy része sztrájkot helyezett kilátásba, 25-30 százalékos béremelésért és az intézmények még el sem indított privatizációja ellen. A munka beszűntetés a legnagyobb kórházakban, az állami kézben maradt egyetemi klinikákon kezdődött. Az sztrájk akkor végül is derékba tört, gyakorlatilag el sem kezdődött.
– Tény, hogy az akkor zajló nagy egészségügyi reform, többet között kórházleépítésekkel is együtt járt. Ahogy említettem, a kis kórházak több, tízezres nagyságrendű településen is megszűntek. Jellemző, hogy akkor az állami biztosító a kis kórházaknál az ágyszámleépítések mellett több helyütt egész egyszerűen megszüntette a szerződést az olyan kisebb kórházakkal, ahol nem voltak meg a működés személyi feltételei. Például a lévai járásban, Nyugat-Szlovákiában, volt három kórház, a lévai, az ipolysági és a zselízi, és a biztosító az utóbbiból az egyik pillanatról a másikra, péntek este elszállította a betegeket a lévai kórházba. Egyben bejelentette, hogy a kórháznak megszűnik a szerződése az állami biztosítóval, ami számára a legnagyobb keretösszeget garantálta. Így a kórház gyakorlatilag finanszírozhatatlanná vált – és mindez ilyen rapszodikusan történt abban az időben – ismerteti Fraenkel Emil.
A magyar helyzethez hasonlóan egyébként a szlovák egészségügy legnagyobb gondját is a kórházi adósság felhalmozása, finanszírozása. Nem véletlen, hogy 2008-ban is ez jelentette az egyik okot, amiért az aktuális egészségügyi miniszter pozíciójának megingásáról cikkezett az Új Szó. Jelezve, hogy a tárcavezető ugyan, a hivatalba lépése után azonnal hozzáfogott a kormányzati pozícióba került párt egészségügyi programjának megvalósításához és gyorsan előkészítette az elődje által bevezetett ágy-, vizit- és receptdíj eltörlését, miközben azt is elérte, hogy a nagy állami kórházak nem alakultak át részvénytársasággá, a másik oldalról viszont éppen ezek az intézmények rendelkeztek a legnagyobb, 5,8 milliárdos adóssággal. Az egészségügy teljes tartozását 8 milliárd koronára tették. (Szlovákia akkor még nem volt az eurozóna tagja.) A miniszter szerint mindez az időközben megvalósult egészségügyi béremelésnek volt betudható.
Az orvosok szempontjából fenntarthatatlan helyzet kapcsán 2011 végén történt változás. Amikor a Radičová-kormány bukása után, az előrehozott választások előtt, az ügyvezető kormány idején megvalósított nagy orvos sztrájk hozott hozott érdemi eredményeket. A legnagyobb orvosszakszervezet szervezte meg az állami kórházakban a sztrájkot, amivel tulajdonképpen sarokba szorította az akkori kormányt. Az eredmény pedig az volt, hogy törvényileg szabályozott, a mindenkori átlagbérhez kötött, bérrendezésre került sor. Ami mind a rezidensek, mind a szakorvosoknak fizetését tekintve mind a mai napig érvényes.
A törvényi előírást a legtöbb helyen a kollektív szerződésbe is iktatták, de ezt nem sikerült mindenütt megvalósítani. Így azokon a helyeken fennál a veszélye annak, hogy a kiharcolt kedvezmények egy későbbi kormány jogszabályváltoztatása esetén elveszhetnek. Ott viszont, ahol a törvény betűje a kollektív szerződésbe is beépült, a gyakorlatban a jövőben is biztosított lesz a bérrendezés.
Van azonban, ami 10 éve nem oldódott meg: a szabályozás nem veszi tekintetbe a szolgálati időt. Így aztán végül is a mai napig van egy rezidens bér, ami egy bizonyos koefficiens alapján, a két évvel ezelőtti átlagbérnek a megfelelő része, 1,25-szorosa, ez pedig 2020-ban 1266,25 euró. És van egy szakorvosi bér, ami 2,3-szorosa a mindenkori átlagbérnek, ez az idén 2329,90 eurót tesz ki, ami 6%-os béremelést jelent 2019-hez képest. Igaz a jelenlegi kormánypártok még a választási kampányban azt ígérték, hogy ezt a szabályt az orvosok számára pozitív módon megváltoztatják, de most a Covid-járvány miatt ez eddig nem került napirendre.
Más kérdés, hogy a béremelési hatások óriási terhet jelent a kórházakat működtető menedzsmenteknek, mert az üzemeltetési költségek egyre nagyobb hányadát teszik ki a bérek. Miközben az államibiztosító által nyújtott anyagi keret, amiből gazdálkodnak az intézmények, nagyságrendileg nem változott. Mindez pedig folyamatosan az adóssághógolyó gyarapodásához vezetett.
Annak érdekében, hogy nagyjából viszonyítási alapunk legyen a szlovákiai orvos fizetésekről, a főorvos egy olyan szakorvos példáját vette alapul, akinek három szakvizsgája van és most végzi az orvosi egészségügyi menedzserképzőt. A jelenlegi rendszerben azonban mindegy, hogy valakinek egy, vagy három szakvizsgája van, ugyanazt a fizetést kapja: mondjuk havi három ügyelettel együtt, nettó 2600-2700 eurót. (Szlovákiában a bruttó átlagfizetés 2018-ban 1013 euró, 2019-ben 1092 euró volt.) Más kérdés, hogy miközben arról hallani, hogy északi szomszédunk hálapénz mentes övezet, a szakértő szerint ennél árnyaltabb a kép.
Nem szűnt meg a hálapénz, ami Szlovákiában korábban is a sebészeti szakmákra és a nőgyógyászati szakmákra fókuszálódott. Például egy belgyógyász évente, ha egy-két alkalommal kerül döntési helyzetbe a paraszolvencia kapcsán. De ha valaki szülni megy, mindegy, hogy állami vagy magánkórházba, kézenfekvő, hogy tudja, a szülésnek, akár természetes szülés, akár császármetszés, mi a tarifája az illető szakorvosnál. Ami persze félhivatalos, de ettől még létező. Emellett sok helyen hoztak olyan döntést a kórházak, hogy ha a beteg választhat szakorvost, akinél szülni szeretne, bizonyos összeget fizetnie kell a kórházban a választott orvosért.
A második részért klikk a linkre:
Egészségügyi reform II. A várható változás – Szlovákia után szabadon
